[별첨 서식 1] 2021학년도 UNIST 입학 지원 자격 인정 신청서

2021학년도 UNIST 입학 지원 자격 인정 신청서

■ 신청자 정보

성명			생년월일
연락처	집 전화		휴대전화
	비상연락처		이메일

■ 신청자 학교 정보

학교명
학교주소
담당교사	성명		연락처	학교전화
	이메일			휴대전화

■ 신청자 교과 성적

전 과목 환산평균 (2학년 1학기 까지)	* 환산평균 계산 방법은 공고문 참조

■ 자기소개(1000자 이내)

* 1,000자 이내로 자유롭게 기술

본인은 울산과학기술원 입학전형에 지원하기 위한 지원 자격을 인정받고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 신청서를 포함한 모든 제출서류는 사실에 근거하여 작성하였으며 제출한 내용이 사실과 다르거나 지원 자격에 맞지 않는 사실이 확인된 경우에는 지원 자격 인정 취소 등의 불이익을 감수하겠습니다.

2020년    8월    일

신청자 성명:                  (서명)

UNIST 과학영재선발위원회 위원장 귀하

[별첨 서식 2] 2021학년도 UNIST 입학 지원 자격 인정 학교장 추천서

2021학년도 UNIST 입학 지원 자격 인정

학교장 추천서

■ 신청자 정보

성명		생년월일
소속고교	(시/도) (시/군/구) 고등학교 2학년 재학 중

■ 학교장 정보

성명
연락처		이메일

■ 추천 사유

* 위 학생을 추천하시는 이유(수학‧과학 분야의 영재성, 학업역량, 수상실적, 잠재력, 인성 등)에 대해서 종합적인 의견을 기술해 주시기 바랍니다.(분량제한 없음)

울산과학기술원법 시행령(대통령령 제30446호) 제16조 제1항 제3호에 의거하여

위 학생을 UNIST 학사과정 입학 지원 자격 심사에 추천합니다.

2020년    8월    일

추천인:             고등학교장 (직인)

UNIST 과학영재선발위원회 위원장 귀하

■ [별지 제2-1호 서식] 개인정보 보호법 시행규칙

울산과학기술원 고등학교 2학년 입학 지원 자격 인정 심사 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

울산과학기술원 입학팀은 고등학교 2학년 입학 지원 자격 인정 심사를 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

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수집 항목	수집 목적	보유·이용기간
지원사항(입학 지원 자격 인정), 지원자 관련 사항(성명(한글), 생년월일, 학력 관련사항(학교명, 학교주소, 학교생활기록부)	신청서 접수 및 지원자 식별, 심사 관련 제반업무	2020. 8. 20. ~ 2021. 2. 28.
지원자 연락처(휴대전화(본인), 자택전화, 추가(비상)연락처, E-mail)	고지사항 안내

※ 귀하는 울산과학기술원 고등학교 2학년 입학 지원 자격 인정 심사를 위한 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 2021학년도 UNIST 입학 지원 자격 인정 심사에 제한이 있을 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법), 고등교육법 제35조(입학전형자료), 고등교육법시행령 제73조(고유식별정보의 처리)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

위 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.            동의함 □   동의하지 않음 □

	2020년	8월		일
	정보주체 이름:		(인)
(정보주체가 14세 미만인 경우)	법정대리인 이름:		(인)

■ [별지 제2-1호 서식] 개인정보 보호법 시행규칙

울산과학기술원 고등학교 2학년 입학 지원 자격 인정 심사 지원을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

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■ 개인정보 수집·이용 내역(담당교사)

수집 항목	수집 목적	보유·이용기간
담당교사 정보(성명, 학교명, 학교주소)	신청서 접수 및 지원자 식별, 심사 관련 제반업무	2020. 8. 20. ~ 2021. 2. 28.
담당교사 연락처(휴대전화(본인), 학교전화, E-mail)	고지사항 안내

※ 귀하는 울산과학기술원 고등학교 2학년 입학 지원 자격 인정 심사를 위한 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 2021학년도 UNIST 입학 지원 자격 인정 심사에 제한이 있을 수 있습니다.

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	2020년	8월		일
	정보주체 이름:		(인)
(정보주체가 14세 미만인 경우)	법정대리인 이름:		(인)

■ [별지 제2-1호 서식] 개인정보 보호법 시행규칙

울산과학기술원 고등학교 2학년 입학 지원 자격 인정 심사 학교장 추천서 작성을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

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■ 개인정보 수집·이용 내역(학교장)

수집 항목	수집 목적	보유·이용기간
학교장 정보(성명, 학교명)	학교장 추천서 작성 및 심사 관련 제반업무	2020. 8. 20. ~ 2021. 2. 28.
연락처(유선전화, 휴대전화, E-mail)	고지사항 안내

※ 귀하는 울산과학기술원 고등학교 2학년 입학 지원 자격 인정 심사 학교장 추천서 작성을 위한 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 2021학년도 UNIST 입학 지원 자격 인정 학교장 추천서 작성에 제한이 있을 수 있습니다.

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	2020년	8월		일
	정보주체 이름:		(인)
(정보주체가 14세 미만인 경우)	법정대리인 이름:		(인)